Рубцы кожи

Рубцовая патология - одна из самых распространенных в мире. Повсеместно люди страдают от травм, полученных в быту, во время аварий, катастроф, пожаров, во время военных действий. При этом большинство травм заканчивается рубцеванием, так же как исходом всех оперативных вмешательств также являются рубцы. Можно с уверенностью сказать что, в мире нет ни одного взрослого человека, у которого бы не было рубца на теле. От того, какого вида, величины и где расположен рубец зависит самоощущение наших пациентов, их социальная активность, наконец, психическое здоровье. Кто-то мирится с появившимся дефектом, в основном это люди ближе к среднему возрасту и самодостаточные, кто-то пытается лечить рубцы, обращаясь в различные косметические центры. Несмотря на то, что проблема рубцов находится на стыке нескольких медицинских направлений - дерматологии, хирургии, реабилитационной медицины, косметологии и психолоогии, обращаются чаще с рубцами к дерматокосметологам, профессиональный уровень которых не всегда позволяет помочь этим людям. Реклама косметологического центра, звучащая «.. убираем рубцы» выглядит заманчиво, многообещающе и абсолютно некорректно. Но пациенты с рубцами этого не знают и как бабочки на огонь летят на такие безответственные призывы. В результате траты времени, денег и сил они не получают долгожданного и обещанного излечения, а их закомплексованность, психологический дискомфорт только усиливаются. Сейчас стали много говорить о качестве жизни людей, как о важном аспекте в рамках государства. Так вот качество жизни у наших пациентов, особенно с рубцами обширными, на открытых участках тела также несомненно страдает. Следовательно, проблема лечения рубцов, улучшения их вида является не только медицинской, но и глобальной социальной задачей и не только из-за распространенности данной патологии, но и оттого, что страдают от наличия рубцов молодые, активные и здоровые люди.
К сожалению, на сегодняшний день, нет методов, позволяющих полностью избавиться от рубцов, но значительно улучшить их вид- вполне реально. Данный труд и появилась на свет в помощь практическому врачу, который понимает всю важность, ответственность и сложность работы с рубцами и готов месяцами работать со своими пациентами ради того самого «улучшения вида рубца», которое возможно. А степень этого улучшения зависит от Вашего упорства и профессионализма, уважаемые коллеги! Заканчивая данную монографию, хочется сказать, что лечение рубцов кожи не только сложная, но и благородная задача!

В последние годы конкретизирована неоднородность «фибробластной системы». Найдены три митотически активных предшественника фибробластов -клеточные типы MFI, МП КМ ПИ и три постмитотических фиброцита - PMFIV, PMFV, PMFV1. Путем клеточных делений MFI последовательно дифференцируется в MFIL MFIII и PMFIV, PMFV, PMFVI. PMFV1 характеризуется способностью синтезировать коллаген I. Ill и V типов, протеогликаны и другие компоненты межклеточного матрикса. После периода высокой метаболической активности PMFVI дегенерирует и подвергается апонтозу. Оптимальное соотношение между фибробластами и фиброцитами 2:1. Пo мере накопления фибробластов рост их тормозится в результате остановки деления зрелых клеток, перешедших к биосинтезу коллагена. Продукты распада коллагена стимулируют его синтез но принципу обратной связи. Новые клетки перестают образовываться из предшественников из-за истощения ростковых факторов, а также благодаря выработке самими фибробластами ингибиторов роста - кейлонов. (30, 32, 34).
Соединительная ткань богата клеточными элементами, но особенно широк диапазон клеточных форм при хроничекском воспалении и фиброзирую-щих процессах. Так. в келоидных рубцах появляются атипичные, г игапские. патологические фибробласты. размером (от 10x45 до 12x65 мкм), являющиеся патогиомоничным признаком келоида (37,60.77). Фибробласты, полученные из гипертрофических рубцов, некоторые авторы называют миофиброблас-тами за счет сильно развитых пучков актинических филаментов. образование которых ассоциируется с удлинением формы фибробластов (I 5,42,77). Однако этому утверждению можно возразить, так как все фибробласты in vivo, особенно в рубцах, имеют удлиненную форму, а их отростки порой имеют длину, превышающую более чем в 10 раз величину тела клетки. Объясняется это плотностью рубцовой ткани и мобильностью фибробластов. Перемещаясь вдоль пучков коллагеновых волокон в плотной массе рубца в незначительном количестве межуточного вещества, они вытягиваются вдоль своей оси и порой превращаются в тонкие веретепоподобные клетки, имеющие очень длинные отростки (27.85).

Повышенная митотическая и синтетическая активность фибробластов после травмы кожи стимулируется вначале продуктами распада тканей, свободными радикалами, гнетам и ном, затем факторами роста;. (PDGF)-pocTKOBbiM фактором тромбоцитов, фактором роста фибробластов (FGF). затем iMDGF- фактором роста макрофагов. Сами фибробласты синтезируют протеазы (коллагена-зу, гиалронидазу, эластазу). громбоцитариый фактор роста, трансформирующий фактор роста - бетта. эпидермальный фактор роста, коллаген, эластин и др. (96.97,99,102). Реорганизация грануляционной ткани в рубцовую является сложным процессом, в основе которого лежит постоянно меняющийся оалланс между синтезом коллагена и его разрушением коллагеназой. В зависимости от конкретной ситуации фибробласты то вырабатывают коллаген, то сскрешруют коллагеназу под влиянием протеаз и прежде всего активатора плазминогена (4,6,31,34). Наличие молодых, недифференцированных форм фибробластов; гиганских, патологических, функционально активных фибробластов в совокупности с избыточным биосинтезом коллагена, обеспечивает постоянный рост келоидных рубцов.

Представляет собой натуральный полисахарид, большого молекулярного веса (1 000 000 дальтон). который содержится в межуточном веществе. Гиалу-роновая кислота иевидоспецифична, гидрофильна. Важным физическим свойством гиалуроиовои кислоты является ее высокая вязкость, благодаря чему она играет роль цементирующего вещества, связывающего коллагеиовые пучки и фибриллы между собой и с клетками. Пространство между коллагеновыми фибриллами, мелкими сосудами, клетками заняты раствором гиалуроиовои кислоты. Гиалуроновая кислота, обволакивая мелкие сосуды, укрепляет их стенку, предотвращает выпотеваиис жидкой части крови в окружающие ткани. Она выполняет во многом опорную функцию, поддерживая сопротивляемость тканей и кожи к механическим факторам. Гиалуроновая является сильным катионом, активно связывающим анноны в интерстициальном пространстве, таким образом, обменные процессы между клеткой и внеклеточным пространством, пролиферативные процессы в коже зависят от состояния гли-козамипогликанов и гиалуроиовои кислоты. Одна молекула гиалуроиовои кислоты обладает способностью удерживать возле себя около 500 молекул воды, что и является основой гидрофилыюсти и влагоемкости интерстициального пространства.

Гиалуроновая кислота находится в большем количестве в сосочковом слое дермы, зернистом слое эпидермиса, а также по ходу сосудов и придатков кожи. Благодаря многочисленным карбоксильным группам молекула гиалуроиовои кислоты заряжена отрицательно и может перемещаться в электрическом поле. Деполимеризация кислоты осуществляется ферментом гиалуронидазой (ли-дазой), которая действует в два этапа. Сначала энзим деполимеризует молекулу. а затем расщепляет ее на малые фрагменты. В результате вязкость гелей, образуемых кислотой, резко снижается, а проницаемость структур кожи повышается. Благодаря этим свойствам, бактерии, синтезирующие гиалуро-иидазу. могут легко преодолевать кожный барьер. Гиалуроновая кислота оказывает стимлирующес действие на фибробласты. усиливая их миграцию и активируя синтез коллагена, обладает дезинфицирующим, противовоспалительным и рапозаживляющим действием. Кроме того, она обладает антиоксидантными. иммуностимулирующими свойствами, не образует комплексов с белками. (20.68.85,87). Находясь в межклеточном пространстве соединительной ткани в виде стабильного геля с водой, обеспечивает вывод продуктов метаболизма через кожу (4.15).

В процессе купирования воспалительной реакции восстанавливается мат-рикс соединительной ткани. Одним из главных структурных компонентов внеклеточного матрикса является гликопротеид фибропектин. Фибробласты и макрофаги раны активно секретируют фибропектин для ускорения контракции раны и восстановления базальной мембраны. При электронномикроско-пическом исследовании фибробластов раны, в них обнаруживаются в большом количестве параллельно расположенные пучки филаментов клеточного фиб-ронектина, что позволило ряду исследователей назвать фибробласты раны ми-офибробластами. Являясь адгезивной молекулой и существующей в двух видах - клеточном и плазматическом, фибропектин в межклеточном матриксе выполняет роль «стропил» и обеспечивают прочное сцепление фибробластов с матриксом соединительной ткани. Молекулы клеточного фибронектина связываются друг с другом с помощью дисул ьфидиых связей и вместе с коллагеном, эластином, гликозамингликанами заполняют межклеточный матрикс (8,15,20,29,104). При заживлении ран фибропектин играет роль первичного каркаса, создающего определенную ориентацию фибробластов и коллагеновых волокон в зоне репарации. Он связывает коллагеновые волокна с фибробластами через актинические пучки филаментов отростков фибробластов. Таким образом, фибропектин может выступать в качестве регулятора сбалансированности фибробластических процессов, вызывая аттракцию фибробластов, связываясь с фибриллами коллагена и ингибируя их рост. Можно сказать, что благодаря фибронсктину фаза собственно воспалительной инфильтрации в ране переходит к гранулематозно-фиброзной стадии.
Существуют и другие адгезивные молекулы - все они создают опорную сетку, по которой перемещаются клетки, связываясь с определенными рецепторами на поверхности клеточных мембран, передавая информацию друг другу при помощи медиаторов: цитокинов, факторов роста, окиси азота и др.

Вторая фаза или фаза эксудации характеризуется в основном реакцией со стороны сосудистого русла и клеток, выходом форменных элементов и жидкой части крови и лимфы во внесосудистую область. Лейкоциты, эритроциты, лимфоциты оказываются в ране наряду с клеточным детритом и соединительнотканными клеточными и структурными элементами. Клеточные скопления представляют собой воспалительный инфильтрат, состоящий в основном из полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток. В ране происходит активное размножение клеток, принимающих участие в воспалительном процессе - мезенхимных, адвентициаль-ных, эндотелиальных, лимфоцитов, фибробластов и др. Продолжается очищение раны от тканевого детрита и бактериальной флоры. Происходит новообразование сосудов, которые являются основой грануляционной ткани (29, 30,34).

Более детально эту фазу можно разделить на несколько стадий: - Сосудистая стадия. Характеризуется кратковременным спазмом (до 5 мин,) и последующим расширением капилляров кожи, что сопровождается повышением проницаемости капилляров и посткапиллярных венул заинтересованной области. Стаз в сосудах, наступающий после замедления скорости кровообращения приводит к краевому стоянию лейкоцитов, образованию агрегатов, прилипанию их к эндотелию и выделению в зону контакта с эндотелием лейкокининов, повышающих проницаемость микрососудов и создающих условия для фильтрации плазменных хемотаксинов и выхода форменных элементов крови в очаг воспаления. Сами нейтрофилы выпускают псевдоподии (цитоплазматические отростки) и выбираются из сосуда наружу, помогая себе ферментами (катепсин, эластаза и др.). Клинически эта стадия проявляется отеком.

Характеризуется диапедезом, сквозь расширенные межклеточные щели капилляров, в рану нейтрофильных лейкоцитов, процесс накопления которых в кожном дефекте начинается уже через 2-3 часа после травмы. Полиморфноядерные лейкоциты обладают чрезвычайно высоким фло-гогенным потенциалом, проявляющимся гиперпродукцией и гиперсекрецией лизосомальных гидролаз (простагландинов), лейкотриенов, активных форм кислорода, обуславливающих дополнительное повреждение эндотелия и расстройство микроциркуляции. Наряду с этим, нейтрофилы являются источником факторов, с помощью которых другие клетки, в том числе тромбоциты, тучные клетки, эозинофилы, мононуклеары подключаются к процессу воспаления. У них есть также специальные рецепторы к JgG и С, благодаря чему на этой стадии эксудативно-деструктивного воспаления формируются кооперативные связи между полиморфноядерными лейкоцитами-эффекторами и гуморальными медиаторами и прежде всего, системой комплемента. Происходит это за счет аутоактивации фактора XII или фактора Хагемана (HF), индуцирующего процессы свертывания крови, фибринолиз, активацию калликре-ин-кининовой системы. Из всех медиаторных систем плазмы, включающихся при повреждении эндотелия, основное значение имеет система комплемента. Ее активация происходит при связыванании С, с JgG после чего С, становится активной сериновой протеиназой. Однако активация комплемента может быть и плазмином, с-реактивным белком, кристаллами мононатриевой соли мочевой кислоты, некоторыми бактериальными гликолипидами. Связывание и активация С, приводит к образованию С1 эстеразы (С1$), которая расщепляет второй белок каскада - С на С4а и С4Ь. Третий белок, принимающий участие в активации комплемента - С2. Он также расщепляется активированным С1, прикрепляясь к фрагменту С4Ь. Образовавшийся фрагмент С2а, соединяясь с С4Ь приобретает ферментативную активность (СЗ-конвертаза) и расщепляет СЗ на 2 фрагмента - СЗа и СЗ Ь.
СЗ b соединяется с компонентом комплемента С5, который распадается на С5а и С5Ь С5а также как и СЗЬ переходит в жидкую фазу. Таким образом, образуются фрагменты С5а и СЗЬ, обладающие хемотаксисными свойствами, которые становятся плазменными медиаторами воспаления. Через С5а и СЗа к воспалению подключаются тучные клетки, выделяющие гистамин, серотонин, хемотаксин для эозинофилов. С5а вызывает повышение сосудистой проницаемости, инициирует хемотаксис нейтрофилов и моноцитов, агрегацию нейтро-филов и прикрепление к стенкам капиляров. Выделяемые полиморфноядерными лейкоцитами флогогены, включая тромбогенные факторы способствуют тромбозу микрососудов, что ведет к быстрому некрозу периваскулярных тканей и формированию реактивных полинуклеарных инфильтратов. Продукты распада тканей, ауто и ксеноантигены в свою очередь активируют полиморф-ноядерные лейкоциты, моноциты, макрофаги и тучные клетки, что является причиной дегрануляции нейтрофилов, секреции биологически активных веществ моноцитами, макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами. В ране накапливаются протеинкиназы, вызывающие дальнейшую дегрануляцию тучных клеток, активацию комплемента, фактора активации тромбоцитов, интер-лейкинов интерферонов альфа и бета, простагландинов, лейкотриенов. Весь каскад биологически активных молекул активируют фибробласты, Т и В лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги, что приводит к стимуляции ферментативной и антибактериальной активности в ране. Спососбствуя в какой-то степени некрозу тканей, в тоже время нейтрофилы очищают зону повреждения от инфекции и продуктов распада аутолитических клеток (30,34,70,80). При затягивании процесса воспаления, возможно на уровне генетически детерминированного дефекта, очаг воспаления принимает торпидное течение, происходит его «хронизация», удлиняется нейтрофильный период клеточной стадии и тормозится фибропластический процесс.
Преобладание в ране нейтрофилов сменяется преобладанием макрофагов, миграция которых в рану провоцирется нейтрофилами.

Мононуклеарные фагоциты, или макрофаги обеспечивают в значительной степени неспецифическую защиту организма за счет своей фагоцитарной функции. Они регулируют деятельность лимфоцитов, фибробластов, выделяют окись азота (N0), без которой клетки эпителия не могут начать миграцию, несмотря на наличие факторов роста в среде (29). В ране содержится большое количество факторов роста. Тромбоцитарный фактор роста стимулирует пролиферацию клеток мезенхимального происхождения, таких как фибробласты. Трансформирующий фактор роста-бета стимулирует хемотаксис фиброблас-тов и продукцию ими коллагена. Эидермальный фактор роста усиливает пролиферацию и миграцию кератиноцитов, трансформирующий фактор роста-аль-фа влияет на ангиогенез, фактор роста кератиноцитов стимулирует заживление раны. Основной фактор роста фибробластов - положительно влияет на рост всех типов клеток, стимулирует продукцию протеаз, хемотаксис фибробластов и кератиноцитов, продукцию компонентов внеклеточного матрикса. Секрети-руемые клетками, находящимися в ране, цитокины, активированные протеаза-ми и другими биологическиактивными молекулами, выполняют эффекторные и регуляторные функции. В частности, интерлейкин-1 способствует активации Т-лимфоцитов, влияет на продукцию фибробластами протеогликанов и коллагена. Активированный Т-лимфоцит продуцирует и секретирует интерлейкин-2, стимулирующий Т-лимфоцит. В свою очередь Т-лимфоцит продуцирует интерферон-альфа, активирующий функцию макрофагов и выработку интерлейкина-1 (29,30,32).